Perimenopausia y anticoncepción: lo que sigue siendo verdad

Hay una conversación que casi ninguna mujer llega a tener con su ginecóloga y que casi ningún texto en español escribe sin pánico ni sermón: qué pasa con la anticoncepción durante la perimenopausia. Las preguntas llegan tarde y mal planteadas: "¿aún puedo quedarme embarazada con la regla tan rara?", "¿me tienen que quitar la píldora por la edad?", "fumo, ¿qué me conviene?", "¿hasta cuándo tengo que aguantar esto?". Este artículo junta lo que sigue siendo verdad, con la fuente de cada afirmación sobre la mesa, y un mapa práctico para que la conversación con tu ginecóloga dure diez minutos y no diez años de dudas.

Si solo vas a leer un párrafo. Durante la perimenopausia sigues ovulando aunque sea impredecible, y el embarazo sigue siendo posible: la anticoncepción se mantiene hasta confirmar la menopausia (doce meses completos sin regla; a partir de los 50, uno basta según la guía de la FSRH). Después de los 40 casi todos los métodos siguen en pie, pero la balanza cambia: manda el tabaco, la tensión arterial, la migraña y los antecedentes. Con estrógenos el riesgo de trombosis venosa sube con la edad y mucho más si se fuma —por eso a las fumadoras de 35 o más se les recomienda dejar la combinada—. Y se puede dejar todo a los 55 sin ninguna prueba. La guía de perimenopausia ordena el tramo completo; el PDF de la frase para la consulta va doblado en el bolso.

Verdad nº 1: la ovulación sigue existiendo

La perimenopausia es el tramo en el que los ovarios trabajan a ritmos irregulares: hay ciclos sin ovulación y ciclos con ella, en orden impredecible, y precisamente los huecos largos sin regla no significan que no haya habido ovulación —la primera regla tras un hueco puede venir precedida de una. Por eso la recomendación de las sociedades de salud sexual y reproductiva es tan poco glamurosa y tan importante: la anticoncepción se mantiene hasta confirmar la menopausia, no hasta que la regla "se pone rara" (guía de la FSRH sobre anticoncepción en mayores de 40, 2017). La menopausia, además, no se adivina: se confirma con doce meses completos sin regla —la frontera que fija la clasificación STRAW+10, consensuada en 2011 y publicada en 2012—, y a partir de los 45 años la propia guía del NICE sobre menopausia (NG23) dice que se identifica clínicamente, sin analíticas, en quien no usa anticoncepción hormonal.

Dos corolarios prácticos. Uno: si hubo relaciones y la regla se retrasa o desaparece meses, el test de embarazo va primero, antes que ninguna otra interpretación —la consulta entera se ordena con ese dato y evita el error de leer de más. Dos: la cuenta del calendario, la temperatura y demás métodos de fertilidad conscientes quedan desactivados en este tramo precisamente por la irregularidad que los alimenta: un ciclo impredecible no es un método, es la ausencia de método.

Verdad nº 2: después de los 40 el método se elige distinto

Que casi todos los métodos sigan siendo técnicamente posibles no significa que la balanza sea la misma: a partir de los 40 la edad en sí pesa en el equilibrio riesgo-beneficio, y lo que inclina la decisión son factores concretos que ya conoces de ti: si fumas y cuántos años llevas, la tensión arterial, si hay migraña con aura, los antecedentes personales —un trombo previo, un cáncer de mama— y familiares, el peso y la salud del hueso. Es exactamente el tipo de conversación que la guía del NICE sobre menopausia (NG23, recomendación 1.2.3) manda tener dando la información contraceptiva pertinente y remitiendo a la guía de la FSRH para mayores de 40: diez minutos con tu historia delante, no un veredicto por edad.

Un matiz que conviene tener claro porque se confunde a menudo: la anticoncepción hormonal y la terapia hormonal de la menopausia no son lo mismo —dosis, composición y objetivos distintos—, y tomar una no sustituye a la otra. Y un segundo matiz práctico: si usas método hormonal, el calendario deja de ser legible —con la píldora combinada o los progestágenos a dosis altas ni siquiera una analítica de FSH sirve para confirmar la menopausia, como advierte la propia NG23—, así que la salida de la anticoncepción se planifica, no se adivina.

Los métodos, uno a uno, con su porqué

• DIU con levonorgestrel. El doble agente de esta etapa: anticonceptivo de los de larga duración y, de paso, primera línea recomendada por el NICE (guía NG88, de sangrado menstrual abundante) para precisamente ese síntoma tan frecuente ahora. Una sola decisión cubre las dos cosas, y se revisa con la profesional según edad y pauta.
• Implante y píldora solo de progestágeno. Hormonas sin estrógenos: utilizables a cualquier edad, sin el asunto del trombo que arrastran los métodos con estrógenos. El implante es de los más eficaces que existen; la píldora de progestágeno solo pide disciplina de hora.
• Inyección de progestágeno. También sin estrógenos, pero a esta edad se revisa con la profesional por un tema concreto: el hueso. Si llevas años con ella o hay factores de pérdida ósea en tu historia, es parte de la conversación, no un detalle.
• La combinada —píldora, anillo o parche—. Sigue siendo una opción real si no fumas y no hay factores que la desaconsejen: la guía de la FSRH la considera utilizables hasta los 50 años en ese perfil, edad a la que recomienda cambiar de método porque además enmascara la última regla. Con estrógenos, el riesgo de trombosis venosa aumenta con la edad y se dispara con el tabaco; por eso a las fumadoras de 35 o más la propia guía les recomienda dejarla, y con tensión arterial no controlada, migraña con aura o un trombo previo la combinada queda directamente fuera.
• DIU de cobre y preservativo. Sin hormonas, a cualquier edad, sin historia que contarles. El cobre dura años según el tipo; el preservativo sigue siendo el único que también protege de las infecciones, que ninguna edad elimina del mapa.
• Esterilización. Ya no es primera línea en este tramo: los métodos reversibles de larga duración la sustituyen con mejor equilibrio riesgo-beneficio, según la propia guía de la FSRH —una decisión definitiva para un tramo que ya viene con fecha de caducidad hormonal no suele ser la proporcionada.

El mapa práctico para la consulta

Esto no es para elegir método en casa: es para llegar a la consulta con la pregunta ya hecha. Con tu situación en la mano, la conversación se resume sola:

• Fumas y tienes 35 o más: nada de estrógenos. Progestágenos, DIU hormonal o de cobre, implante; la combinada se deja, que es lo que recomienda la guía de la FSRH con esa edad y ese tabaco.
• Tensión arterial alta: si está controlada, la decisión es de tu médica con tus cifras delante; si no lo está, la combinada queda fuera y el resto del mapa sigue en pie.
• Migraña con aura: la combinada está contraindicada; los métodos sin estrógenos, todos disponibles.
• Una trombosis previa, tuya: la combinada contraindicada, y el resto de la elección se hace con esa historia sobre la mesa.
• Cáncer de mama actual o reciente: nada de decidir en solitario ni con internet: la conversación es con oncología, y hasta entonces lo sensato es no improvisar nada hormonal.
• La regla se ha vuelto muy abundante: el DIU con levonorgestrel hace doble función —anticonceptivo y primera línea para el sangrado abundante, según la NG88— y además evita un susto que la pieza de la regla irregular desarrolla con calma.
• Ya tienes 50: la combinada se cambia a esa edad según la guía de la FSRH, y los métodos de larga duración aguantan el tranco hasta confirmar la menopausia sin que tengas que leer el calendario.

Y si hablar cuesta, no hace falta un discurso: la frase de entrada ya está escrita en la guía de la consulta y el PDF de una página va doblado en el bolso, con las preguntas de salida para antes de cruzar la puerta.

Verdad nº 3: la salida también se decide

Con métodos sin hormonas, la guía de la FSRH trae las cifras exactas: por debajo de los 50 años, la anticoncepción se puede dejar tras dos años completos sin regla; a partir de los 50, con uno; y cualquiera puede dejarla a los 55 sin ninguna prueba de por medio. Si usas método hormonal, el calendario no se puede leer —la NG23 lo dice con la FSH incluida—, así que la salida se planifica con la profesional: cambiar a los 50 y contar, o mantener un método de larga duración hasta los 55 y salir sin analíticas. Una precisión que ahorra sustos: la cuenta de los doce meses se reinicia con cualquier sangrado; no hay medias cuentas.

Cuándo esto es consulta ya, con o sin método

Ningún método anticonceptivo sustituye la revisión de un cambio, y hay tres que no esperan a que toque cita anual: un sangrado que empapa una compresa en una hora o menos, repetido, que es exactamente el motivo de la guía NG88 de sangrado abundante; un sangrado que aparece entre reglas o después de las relaciones, con su camino diagnóstico ya andado según esa misma guía; y cualquier sangrado tras doce meses completos sin regla, que entra en la vía de derivación preferente que el NICE tiene para él (NG12) y que la pieza del sangrado posmenopáusico desarrolla paso a paso. Añade el dolor pélvico nuevo que no se va, y el cansancio que no cede: no todo lo que coincide con esta etapa es de esta etapa.

Dónde encaja esta tienda en esto

Honestidad completa, que en este tema es fácil: esta tienda no vende anticoncepción ni nada que se le parezca, y no le corresponde decidir ni recomendar un solo método —todo lo de arriba es para llevar a tu ginecóloga, no para ejecutar en casa. Lo que sí tiene para este capítulo es de andar por casa: la guía de perimenopausia, que ordena el tramo entero sin pánico y ya avisaba de que la ovulación sigue existiendo; la guía de la consulta, con la frase de entrada y las preguntas de salida; y el PDF de una página para que hablar no cueste. Lo demás —elegir, cambiar, confirmar, dejar— es de tu médica. La frase límite de esta casa tiene aquí su forma más pura: acompaña, no cura. Y en este tema ni siquiera acompaña con producto: acompaña con el papel bien doblado.

Fuentes

1. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH). Contraception for Women Aged Over 40 Years. Clinical Guideline, 2017 (enmienda 2019). La guía de referencia para este tramo: mantener la anticoncepción hasta confirmar la menopausia; fumadoras: dejar la combinada a los 35; la combinada como opción sin factores de riesgo hasta los 50; métodos reversibles de larga duración como primera línea; esterilización no como primera opción; dejar la anticoncepción a los 55 sin pruebas, a los 50 con un año sin regla, antes con dos.
2. National Institute for Health and Care Excellence. NG23, Menopause: identification and management (2015, enmendada 2024). Recomendación 1.2.3: compartir información sobre anticoncepción, con remisión expresa a la guía de la FSRH. Recomendación 1.3.1: menopausia identificada clínicamente a los 45 o más con doce meses sin regla y sin anticoncepción hormonal. Recomendación 1.3.5: la FSH no sirve para confirmarla con píldora combinada o progestágenos a dosis altas.
3. Harlow SD, Gass MLS, Hall JE y cols. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop +10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Menopause, 2012. La frontera de los doce meses para confirmar la menopausia, en la clasificación de referencia STRAW+10.
4. National Institute for Health and Care Excellence. NG88, Heavy menstrual bleeding: assessment and management (2018). Citada aquí en su terreno real: el DIU con levonorgestrel como primera línea del sangrado abundante —su doble efecto en esta etapa— y el camino diagnóstico del sangrado intermenstrual.
5. National Institute for Health and Care Excellence. NG12, Suspected cancer: recognition and referral (2015, actualizada 2021). La vía de derivación preferente para el sangrado posmenopáusico.
6. Real Decreto 1907/1996, de 2 de agosto, sobre publicidad y promoción comercial de productos, actividades o servicios con pretendida finalidad sanitaria. Texto consolidado en el BOE.